מגבלה תקציבית וסל התרופות

רק התרופה הזו היא הסיכוי שלי לחיות. כל הכסף שלי הלך על התרופות, ואפילו מתנות לנכדים אין לי לתת. זו סטירת לחי מצד המדינה. עברתי את כל המלחמות, כל ילדיי שירתו בצבא, כל החיים שלי שילמתי ביטוח בריאות, וכשאני צריך את המדינה, היא מפנה לי את הגב. אני מרגיש שהמדינה רומסת אותי, כשכל מה שאני רוצה זה לחיות.

לשמואל אזל הכסף למימון התרופה לסרטן

מה שאני מנסה לומר הוא שיחסי עם המדינה לאורך שנים היו, אם אדרש שוב להגזמה פואטית, יחסים משפחתיים. ופתאום, אני ''נגד מדינת ישראל''. מין קרע נורא שכזה בתוך המשפחה... מה קרה לנו, אחותי? ....זאת כבר לא משפחה.

שלמה גנוסר נגד מדינת ישראל

הציטוטים הללו הם רק חלק קטן ממה שנכתב בחודשים האחרונים בנושא תיקצוב סל התרופות. הדברים מבליטים את הגישה שהמדינה היא משפחה וכמו משפחה עליה לדאוג לבניה-אזרחיה, במיוחד כאשר בריאותם מתערערת. השמיים הם הגבול...

במציאות הזאת היה ברור שלועדת סל התרופות מחכים דיונים קשים ולא פשוטים בנושא התוספת התקציבית לסל התרופות. הם יצטרכו להחליט ''מי לחיים ומי לא...'' הדילמה הזאת ליוותה אותם לישיבות שהיו קשות מנשוא עד כדי התפטרות מהועדה כפי שנהג ד''ר יורם בלשר (נציג ההסתדרות הרפואית). והתוצאה היתה שהועדה המליצה על סכומים גבוהים פי 2 ויותר ממה שקצבו משרד הבריאות ומשרד האוצר, כאומרת לממשלה: אתם תגזרו.

בעצם מדובר בשתי בעיות קשורות. הראשונה היא הדילמה של הרופאים בבואם להמליץ על הכללת תרופה בסל. השניה היא העובדה שבכל נקודת זמן תקציב המדינה הוא לא בלתי מוגבל.

---

המערכה התקשורתית

במהלך הקרב על הסל היה הציבור שותף פעיל. כמו בכל מאבק על תקציב שלפה הועדה לבסוף את נשק יום הדין: הפקרת חולי הסרטן. הפעם כיכבה תרופת האווסטין שהוצגה כתרופה מצילת חיים.

בכל מהדורת חדשות מצא המראיין חולה בסרטן המעי כדי שיספר לו כיצד המדינה מפקירה אותו לגורלו ממוות אכזרי. אפילו הוקם אתר אינטרנט להחתמת אנשים על עצומה למען הכללת האווסטין בסל התרופות והודעות דואר אלקטרוני המאיצות באנשים לחתום על העצומה הציפו את הרשת.

לכן טבעי היה שכאשר תנועת שינוי הצליחה להסיט חלק מהתקציב למטרות הנראות לה הכריז יוסף לפיד על השקעת 20 מיליון ש''ח בסל התרופות כדי לממן את האווסטין. לבסוף נכנסה התרופה באופן חלקי בלבד.

---

השיקול הרפואי

קל מאד לצייר את הממשלה/משרד האוצר כחבורת טכנוקרטים חסרי לב המתעמרים בחולים חסרי ישע ומונעים מהם מזור. האמת היא קצת יותר מורכבת. אווסטין היא תוסף חשוב לטיפולים כימיים לחולי סרטן המעי. במצבים מתקדמים היא מאריכה את תוחלת החיים של המטופלים מ-‏15.6 חודשים בממוצע ל-‏20.3 בממוצע, הארכה של 4.7 חודשים.

אין לזלזל בתוספת הזו לחיים ולחולי הסרטן חשוב כל רגע. בכל אופן – אם כבר יש מאבק ציבורי מתוקשר, ראוי שהציבור ידע לכל הפחות על מה הוא נאבק: על תרופה המאריכה את חיי החולים ב-‏4.7 חודשים בממוצע ועולה כ-‏20,000 ש''ח לחודש. לתרופה יש גם סיבוכים, ביניהם כאבים מפושטים, שלשול ועליה בלחץ הדם.

תרופה אחרת עליה נטוש ויכוח מר היא פלאוויקס. זוהי תרופה המונעת היווצרות חסימות בכלי הדם, כמו אספירין, שהיא תרופה ותיקה וזולה מאד. לפלאוויקס יש יתרון מוכח במניעת חסימות של תומכנים מושתלים בעורקים כליליים לאחר צנתור. הוכח מעבר לכל ספק שמתן פלאוויקס במשך חודש לאחר הצנתור מוריד באופן משמעותי את שיעור החסימות החוזרות. לא ברור מה קורה במתן ממושך יותר. רוב הקרדיולוגים סבורים שכדאי לתת את התרופה זמן ארוך יותר, וזו גם המלצת איגוד הקרדיולוגים הישראלי. ההוכחות שעליהן נסמכת ההמלצה הזו הן עדיין לא מוצקות, אך היות שמדובר במצב נפוץ, מביא הדבר להתנגשויות תכופות בין המלצות המומחים לאישורי ההשתתפות על ידי הקופות ונוצר לחץ מלמטה להאריך את משך ההשתתפות של הקופה במתן התרופה. מתוך מה שהבנו, התוספת לסל הבריאות כוללת גם את הארכת ההשתתפות בפלאוויקס.

בעיה אחרת שהציבור בדרך כלל אינו מודע לה הוא שהתרופות מאושרות להתוויות מסויימות. אוקסאאר היא תרופה שאושרה לשימוש באי ספיקת לב. היא יעילה בשילוב של סוכרת ופגיעה כלייתית, אך לא ניתן לתת אותה לחולים בהתוויה הזו בסל הקיים.

---

ההיבט הכלכלי

רשומון – סל הבריאות 2003-2005:

2003 – הסל מתעדכן ב-‏20 מליון ש”ח. 2004 – הסל מתעדכן ב-‏40 מליון ש”ח. 1.12.2004 – הצעת חוק של חבר הכנסת שאול יהלום, על פיה יעודכן סל התרופות ב-‏2% מדי שנה, מאושרת בקריאה טרומית. האוצר מודיע על הקצבת 210 מיליון ש”ח לעידכון סל התרופות. 20.3.2005 – ועדת הסל מגישה המלצות: 285 מיליון ש”ח לסל מינימלי, 465 מיליון ש”ח לסל המומלץ. 21.3.2005 – הממשלה מאשרת 350 מיליון ש''ח. 29.3.2005 – המיליונר סמי עופר מודיע על תרומת 35 מיליון ש”ח לסל התרופות. 3.4.2005 – תנועת שינוי מודיעה על הקצאת 20 מיליון ש”ח לסל התרופות. 6.4.2005 – מועצת הבריאות מאשרת את התוספת לסל: 370 מיליון ש”ח. הסכום הזה אינו כולל את תרומתו המובטחת של סמי עופר, שאם תצא לפועל, תעמיד את התוספת לסל הבריאות לשנת 2005 על 405 מיליון ש”ח.

די ברור שכל, או רוב, הטוענים שמדינת ישראל צריכה לממן את הטיפול הרפואי של אזרחיה מאמינים שיש לנו האמצעים לעשות זאת. אנחנו חברה עשירה ויכולים להקצות את המימון הנדרש למטרה הזאת. אבל הם מתעלמים מכך שיש גם גבול לעושר הזה, גבול שאנחנו מקווים שהצמיחה הכלכלית תרחיק אותו. אבל בכל נקודת זמן הגבול הזה הוא בעצם קשיח, בלתי ניתן לשינוי. העובדה הזאת נכונה גם לגבי הפרטים-האזרחים במדינה.

מאחר שעושרה של המשפחה מוגבל, על המשפחה להחליט מהו סדר העדיפויות שלה. כפעולה יום-יומית כל משפחה מתחבטת בשאלה מה קונים, מתי ומהיכן יבוא מקור המימון. די מקובל שכאשר יש בעיית בריאות לאחד מבני המשפחה מוכנים בני המשפחה האחרים לוותר על חלקם בהוצאה המשפחתית כדי לאפשר טיפול נאות בחולה. אם קורה ''אסון'' והמקור הכספי המשפחתי נגמר פונים לחפש מקורות אחרים כמו בקשת תרומות מהציבור הרחב ועוד.

כאשר שוקלים מה על המדינה לעשות הרי שקודם צריך להחליט על גבולות האחריות: מה באחריות הממשלה ומה באחריות הפרט (משפחה). פתרון השאלה הזאת מביא אותנו להתחלת הדיון בשאלת סדר העדיפויות.

כמו עושר המשפחה גם עושר החברה-המדינה הוא מוגבל בכל נקודת זמן. לכן בכל זמן נתון על המדינה-חברה להחליט מהו סדר העדיפויות התקציבי שלה. בשלב ראשון על המדינה להחליט מהם מקורות המימון, מתוך העושר הכללי, בהם היא תעשה שימוש. בעצם, המדינה, באמצעות מוסדותיה, מחליטה כמה כסף היא תיקח מאתנו כדי לממן את פעולותיה ורכישותיה. אנחנו, כרגיל, לא מעוניינים לשלם אפילו אגורה ולכן נחפש דרכים להימנע מתשלום. בשלב שני על המדינה להחליט לאיזה שימושים היא תקצה את אותם מקורות המימון.

ברור לנו שלמרות עושרה של החברה, היא נוטה להגביל את גודלה של הממשלה ולכן את גודלו של תקציב ההוצאות שלה. מצד שני, כמו במקרה של סל התרופות, אנחנו רוצים למתוח את ההוצאה בלי גבול. בדרך כלל אנחנו מבינים את המגבלה התקציבית של המשפחה ונוהגים בהתאם. אבל כאשר מדובר בממשלה אנחנו כאילו לא רואים את המגבלה ונוטים ''לבקש'' עוד הקצאה כאילו היא לא קיימת.

לכן מי שמתייחס לבעיית תקציב סל התרופות צריך לשקול מהו הפתרון הרצוי לשתי השאלות העיקריות:

1. מהם גבולות האחריות בין הפרט והמדינה; מי אחראי על מה?
2. על מה אנחנו, כציבור, מוכנים, או צריכים, לוותר תמורת הגדלת סל התרופות?

אם נשתמש בנתונים שהצגנו כאן השאלה השניה מקבלת משמעות מציאותית: על מה אנחנו מוכנים לוותר תמורת הוספת כ-‏100אלף שקלים (כ-‏20,000 שקלים לחודש במשך 4.7 חודשים) על כל חולה סרטן המעי שזקוק לאווסטין?
מי שלא שוקל כך את עמדתו, עושה עבודה חלקית שתשאיר הרבה דילמות לתהליך קבלת ההחלטות היום-יומי.

---

סוף דבר

המאבק המתוקשר על סל התרופות נשא פרי. הממשלה הגדילה את חלקה במימון סל התרופות ב-‏160 מיליון ש''ח יותר ממה שהתכוונה בשלבים מוקדמים של התהליך. סל התרופות גדל השנה בכ-‏370 מיליון ש”ח – גידול של כ-‏7.4%. זהו כמעט בדיוק הערך שבין המלצת המינימום של ועדת הסל להמלצת המקסימום שלה. מה שבולט בהקשר הזה היא העובדה שבשנתיים הקודמות, 2003 ו-‏2004, כאשר נוספו לסל רק 20 ו-‏40 מיליון ש”ח בהתאמה, לא קמה צעקה ציבורית ולא שמענו על התפטרויות מועדת הסל. מעניין מדוע.

בשנים האחרונות נוקטת הממשלה במדיניות שמטרתה לצמצם את גודלו של התקציב או לפחות להקטין את קצב גידולו. המשמעות היא שרוב הבוחרים תומכים גם הם במדיניות הזאת. הרוב כבר הכריע בשאלה של גבולות האחריות בין הפרט (המשפחה) והמדינה. מצד שני, המאבק המתוקשר על סל התרופות מראה שההכרעה הזאת לא ממש ברורה.

עושר החברה הוא מוגבל בכל נקודת זמן, מכאן שעל החברה להחליט מהו סדר העדיפויות. עליה להחליט באופן רציונלי לאיזה שימושים להקצות את מקורותיה ועל גודלם היחסי – גודל התקציב מוגבל. המאבק על הסל הוכיח שהכלל הזה, שבהקשר המשפחתי אנחנו נוהגים לפיו, לא כל כך מקובל כאשר בציבור נשקלת ההוצאה הממשלתית.