השבוע, בסמוך להכרעות בענייני התקציב רמז לנו השר הבכיר אהוד אולמרט שאין בעיה וכי יש מספיק כסף: ''האוצר יודע למצוא פיתרון לבעיות כאלה. הם מפחדים מפריצה של התקציב, אז הם מבהילים את השרים שאין מספיק כסף, אבל יש הרבה כסף שקבור בכל מיני סעיפים'' (אולמרט). יותר מכך, כבר לפני כ-‏8 חודשים, בסמוך לדיונים על התקציב דאג השר אולמרט להבהיר לנו שישנן דרכים להעלים הרבה כסף, מיליארדי ש''ח, בין סעיפי התקציב ובמעבר בין שנת תקציב אחת לשניה.. הסתבר לנו שאת הפרטים יודעים רק חלק מבכירי האוצר ושחלק מן המהלכים נעשים מבלי ידיעת שר האוצר המכהן (השמים מתבהרים – שקיפות ושחיתות).

אהוד אולמרטהנושא עלה לדיון בממשלה אבל למרות הזמן שעבר מאז (5.8.2004) לא שמענו על כוונות רציניות של השר המתריע, אהוד אולמרט, או הממשלה לטפל בשורש הבעיה: חוסר שקיפות התהליך התקציבי. משתמע שעדין ישנם לא מעט מחוקקים, כולל שרים, שלא מבצעים את תפקידם כראוי – הם ממשיכים להצביע ולאשר חוקים וסעיפי חוקים מבלי לדעת מספיק.

---

השבוע נזכרנו בעוד דרך שבאמצעותה מצליחים בעלי הידע בפרטי התהליך התקציבי לשנות לא מעט חוקים באופן מהותי. השיטה, שאנשי האוצר (אבל לא רק הם) למדו לנצלה היטב, היא תיקון חוקים וסעיפי חוקים במסגרת חוק ההסדרים. החוק הזה, המורכב מסעיפים רבים, שבדרך כלל מתקבל בתהליך חפוז, מכיל בתוכו גם תיקוני חוקים עד כדי ''פגיעה'' רצינית במהותם המקורית. כזה היה גורלו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף בתאריך 1.1.1995. כך קבעה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, שהוסמכה כועדת חקירה פרלמנטרית, במסקנותיה, שהוגשו בתאריך 1.3.2000.

בחוק נקבעו מקורות המימון והתפלגותם כדי שתישמר היציבות ברמת שירותי הבריאות שיסופקו לציבור. שלושת המקורות היו: מס הבריאות שהוטל על השכירים והעצמאיים, מס מקביל שהוטל על המעסיקים ותקציב הממשלה. רעיון השתתפות העובדים והמעסיקים במימון היה מבוסס על התפיסה שהשתתפות כזאת הופכת את מערכת הבריאות למערכת ביטוח המשרתת את המשתתף בזכות ולא בחסד. הרעיון נועד גם לאפשר שהמערכת תנוהל במידה רבה באופן אוטונומי, ללא צורך להתמודד המסגרת החלוקה של העוגה התקציבית השנתית (שעורי ההפרשה של מעסיקים..... והשלכותיהם על מערכת הביטוח הסוציאלי בישראל).

עם כניסת החוק לתוקף היווה מקור המימון האוטומטי הזה (עובדים, עצמאיים ומעסיקים) כ-‏61% מסך המקורות שעמדו לרשות המערכת. לכן אפשר וצריך היה לצפות לניהול האוטונומי כאשר רמת השירות נשמרת יציבה בפועל. אלא שכבר בינואר 1995 החליטה הממשלה להפחית את שיעורי המס המקביל בתקווה שזה יעודד גידול בתעסוקה ובמקביל נקבע שיפוי מהאוצר בהתאם (שעורי ההפרשה של מעסיקים..... והשלכותיהם על מערכת הביטוח הסוציאלי בישראל).

לכאורה רק שינוי טכני – כאילו רק ביטלו את השם ''מס מקביל''. אלא שבשנתיים הבאות נעלם בהדרגה המס המקביל כולו והתקציב הפך להיות מקור המימון העיקרי. סכום השיפוי שלא עוגן בחוק כפי שנקבע במקור לגבי המס המקביל. בהמשך הדרך ''נעלם'' גם ''השיפוי על מס מקביל'' לתוך סך ההקצבה הממשלתית לבריאות. כך נעלם מחוק ביטוח בריאות ממלכתי מקור מימון בהיקף של כ-‏50% מסך הגביה של מיסי הבריאות. במונחים של היום מעריכים שהסכום הזה מגיע לכדי 8.5 מיליארד שקלים (המיליארדים והמיליונים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי).

באמצעות חוק ההסדרים בוטל המעמד היעודי של מקור מימון משמעותי למערכת הבריאות. יכולת התיפקוד האוטונומי של מערכת הבריאות נפגעה קשה. הרעיון הבסיסי של החוק שיכולת האוצר לפגוע בו תהיה מינימלית סולק ממהות החוק. מכאן והלאה, שנת 1998, הפכה מערכת הבריאות לתלויה בחסדי האוצר והתהליך התקציבי שנתון כל שנה ללחצים שונים ומשונים.

כך מסביר המצב חה''כ חיים רמון (מיוזמי החוק), שהיה שר הבריאות בעת שהתקבל החוק, את הצעתו לתיקון המצב:

.... הבעיה המרכזית והעיקרית היתה ונותרה העיוות הגדול שנוצר בשנים 1997 ו-‏1998, בניגוד לרוח החוק: על פי החלטות הממשלה והכנסת, במסגרת חוקי ההסדרים של שנים אלה, בוטלה השתתפות המעסיקים באמצעות המס המקביל במימון מערכת הבריאות,....... כך קרה, שבמשך שנים ספורות כורסם ''חוק ביטוח בריאות ממלכתי'' באופן משמעותי.....

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 24), התשס''ה-‏2005

הצעת החוק, שדומה לה הוסרה מסדר יומה של הכנסת בתאריך 21 ליולי 2004, מכוונת להחזיר את מהות החוק המקורית ולהכניס שיפורים בקשר לסל התרופות.

הדו''ח של ועדת החקירה הפרלמנטרית מזכיר את התנגדות האוצר לרעיון המס המקביל, גם בהתחלת הדיונים על חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1992, וגם בתגובה למסקנות הביניים. במסקנות ועדת החקירה יש תביעה להחזיר את מצב מקורות המימון של מערכת הבריאות לקדמותו – בעת חקיקתו. התביעה הזאת כמו גם הצעות החוק של חה''כ חיים רמון לא ממש הועילו לעורר את התמיכה של מרבית חברי הכנסת עד כדי פעולה מעשית לקידום הצעת החוק של חיים רמון.

---

חוסר שקיפות בתהליך התקציבי יוצר מצב שמתקבלות החלטות בלתי אחראיות על ידי השרים והמחוקקים. יחד עם זאת, מי שכבר לומד נוטה לנצל את הידע לתועלתו הפרטית לבניית כוחו בתוך המערכת הציבורית במקום להוביל מאבק לתיקון. זה כנראה נכון גם לגבי שר בכיר כמו אהוד אולמרט או כל אחד אחר, כולל עובדי משרד האוצר. חוסר השקיפות בתהליך התקציבי תישאר ללא שינוי ותמשיך ללוות אותנו.

הסיפור של ''הפגיעה'' במהות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא בודאי לא סיפור נדיר. לכן היו כבר לא מעט נסיונות לפצל את הדיון בחוק ההסדרים כך שתיקונים לחוקים שונים יקבלו את שיקול הדעת המתאים בועדה המתאימה. אלא שחוק זה מאפשר למפלגות הקואליציה מימוש קל יותר של מדיניות ואינטרסים - חוק ההסדרים הוא מעין קיצור דרך למימוש מדיניות הממשלה. לכן יש סיכוי קטן שיוותרו על השימוש הנרחב בחוק הזה כדי לעצב מדיניות תוך עקיפת התהליך הדמוקרטי הישיר.

---